Σύντομη περιγραφή – ορισμός

Φλεγμονώδης αντίδραση του ήπατος διάρκειας μεγαλύτερης των 6 μηνών, η οποία οφείλεται σε λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV).

Παθογένεια

Ουσιαστικά πρόκειται για ένα ετερογενές ιστολογικό φάσμα αλλοιώσεων, που τοποθετούνται μεταξύ της οξείας ηπατίτιδας και της κίρρωσης. Κοινό χαρακτηριστικό είναι η προηγηθείσα λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας Β και η παραμονή του αυστραλιανού αντογόνου (HbsAg) στον ορό για χρονικό διάστημα πέρα των 6 μηνών.

Η παραμονή και η δράση του ιού στο ήπαρ επιφέρει χρόνιες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις, οι οποίες κατατάσσονται σε ιστολογικού τύπυς: χρόνια ενεργός ηπατίτιδα, χρόνια επιμένουσα ηπατίτιδα, κ.α.

– 5-10% των περιπτώσεων της ηπατίτιδας Β αναπτύσσουν χρόνια λοίμωξη. Σε οροσμένες περιοχές αναφέρονται ακόμη υψηλότερα ποσοστά.

– Πρσβάλλονται συχνότερα οι άντρες.

– Οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης κίρρωσης ήπατος και ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

Πρόληψη

– Δεν υπάρχουν παράγοντες που μπορούν να προδικάσουν ποιοί από τους ασθενείς που ανέπτυξαν οξεία λοίμωξη με ηπατίτιδα Β θα μεταπέσουν σε κατάσταση χρόνιας ηπατίτιδας.

– Τα προληπτικά μέτρα που λαμβάνονται για την αποφυγή μόλυνσης από ηπατίτιδα Β προφυλάσσουν φυσικά και από την ανάπτυξη της χρόνιας μορφής της.

Κλινική εικόνα

Η χρόνια ηπατίτιδα Β είναι δυνατόν να εμφανιστεί σα συνέχεια της κλινικής εικόνας της οξείας ηπατίτιδας Β (το 1/3 των περιπτώσεων). Υπάρχουν όμως περιπτώσεις που από το ιστορικό δεν προκύπτει οξεία νόσηση από ηπατίτιδα Β και η διάγνωση γίνεται τυχαία από διαπίστωση αυξημένων τρανσαμινασών (ALT, ALT).

– Πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί για μεγάλο χρονικό διάστημα, ορισμένες φορές για δεκαετίες.

– ΄Αλλοι ασθενείς παρουσιάζουν ανορεξία, καταβολή, κόπωση και χαμηλό πυρετό, καθώς και αίσθημα βάρους και δυσφορίας στην κοιλιά.

– Είναι δυνατόν να εμφανιστούν συμπτώματα και σημεία χρόνιας ηπατικής ανεπάρκειας η κίρρωσης (ασκίτης, οιδήματα κάτω άκρων, ευρήματα πυλαίας υπέρτασης, όπως κιρσοί οισοφάγου).

Διάγνωση

Τα εργαστηριακά ευρήματα υποδεικνύουν ενεργό ηπατοκυτταρική φλεγμονή:

– Αύξηση των τρανσαμινασών (ALT, ALT).
– Σχετική αύξηση της χολερυθρίνης και της αλκαλικής φωσφατάσης.
– Παρουσία αυστραλιανού αντιγόνου στον ορό, καθώς και ανίχνευση του DNA του ιού στον ορό, (HBV DNA), με τη μέθοδο PCR.
– Η παρουσία του αντιγόνου e (HbeAg) δείχνει ότι υπάρχει έντονος πολλαπλασιασμός του ιού.
– Είναι δυνατόν να υπάρχουν και άλλα αντισώματα έναντι του ιού της ηπατίτιδας Β, συνήθως IgG core η HbsAb.

– Η διάγνωση τίθεται με τη βιοψία ήπατος που έχει χαρακτηριστικά ερήματα στη χρόνια ηπατίιτδα. Επίσης με ειδικές χρωσεις των ηπατοκυττάρων είναι δυνατόν να ανιχνευθούν στοιχεία του ιού στο υλικό της βιοψίας.

Αντιμετώπιση

Οι τρέχουσες απόψεις θεραπείας της ΧΗΒ αφορούν: α) στην πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2a, β) στα ΝΑ(νουκλεοσιδικά ανάλογα) και γ) στο συνδυασμό ΝΑ με ιντερφερόνη.

Θεραπεία με ιντερφερόνη-α
Ξεκίνησε τη δεκαετία του 1980 με την ανασυνδυαζόμενη μορφή IFN-α, η χρήση της οποίας περιορίστηκε σημαντικά με την ανάπτυξη και εφαρμογή των ΝΑ. Όμως, από το 2000 εδραιώθηκε η μέχρι τότε αμφισβητούμενη θεραπευτική της αξία στην HBeAg-αρνητική ΧΗΒ και στη συνέχεια με ευρείες πολυκεντρικές μελέτες της πεγκυλιωμένης IFN-α2a αποδείχθηκε η υπεροχή του θεραπευτικού σχήματος διάρκειας ενός έτους, τόσο στην HBeAg-αρνητική όσο και στην HBeAg-θετική ΧΗΒ, σε σύγκριση με θεραπεία της ίδιας διάρκειας με λαμιβουντίνη, τουλάχιστον όσον αφορά στην παρατεινόμενη ύφεση μετά τη διακοπή της θεραπείας και την κάθαρση του HBsAg.

Η τρέχουσα άποψη είναι ότι τα ποσοστά αποκρίσεως αυξάνονται σημαντικά με την επέκταση της διάρκειας της αγωγής και με την εφαρμογή κανόνα διακοπής (stopping rule) ανάλογα με τα επίπεδα του HBsAg και του HBV DNA στους πρώτους μήνες της θεραπείας.

Η χορήγηση ιντερφερόνης έχει διάφορες αντενδείξεις και παρενέργειες. Έτσι, ακόμα και σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς είναι σημαντική η πρόβλεψη αποκρίσεως στην θεραπεία, όπως με προσδιορισμό του πολυμορφισμού του γονιδίου IL28B και των γονιδίων αποκρίσεως HLA. Αλλά τα μέχρι σήμερα αποτελέσματα είναι αβέβαια ή αντιφατικά.

Θεραπεία με ΝΑ
Τα πρώτης επιλογής ΝΑ Εντεκαβίρη και Τενοφοβίρη επιτυγχάνουν όχι μόνον  επ‘ αόριστον συντηρούμενη ιική καταστολή με μηδαμινή ως ανύπαρκτη συχνότητα αναπτύξεως ανθεκτικών στελεχών και βιοχημική ύφεση, αλλά και εντυπωσιακή βελτίωση της ηπατικής νεκρώσεως-φλεγμονής, ύφεση της ηπατικής ινώσεως και ακόμη υποστροφή της κιρρώσεως. Χορηγούνται στην πλειονότητα των ασθενών είτε για περιορισμένη διάρκεια μέχρι 2 χρόνων είτε επ? αόριστον. Σήμερα η περιορισμένης διάρκειας θεραπεία με ΝΑ εξακολουθεί να εφαρμόζεται μόνο στην HBeAg-θετική ΧΗΒ, αλλά με συνεχώς μειούμενη συχνότητα, δεδομένου ότι υπολείπεται σε αποτελεσματικότητα της ιντερφερόνης, οι υποτροπές μετά τη διακοπή της είναι συχνές και είναι απαραίτητη η σταθεροποίηση της αναστροφής του HBeAg με μακρά παράταση της αγωγής.

Στην HBeAg-αρνητική ΧΗΒ η ετήσια συχνότητα απώλειας του HBsAg υπό μακροχρόνια θεραπεία περιορίζεται στο 1%-3%. Έτσι στις κατευθυντήριες οδηγίες των AASLD και EASL για την HBeAg-αρνητική ΧΗΒ συνιστάται μακροχρόνια ή επ? αόριστον θεραπεία με ΝΑ, ενώ η APASL συνιστά διακοπή της θεραπείας αν το HBV DNA παραμένει μη ανιχνεύσιμο σε τρεις συνεχόμενους προσδιορισμούς με μεταξύ τους χρονική απόσταση 6 μηνών.

Η αντίρρηση για διακοπή της μακροχρόνιας ΝΑ αγωγής στην HBeAg-αρνητική ΧΗΒ εντοπίζεται στη διαπίστωση ιολογικής υποτροπής συνοδευόμενης ή μη από κλινική υποτροπή μετά την άρση της αντιιικής θεραπείας. Από την άλλη πλευρά, όμως, διάφορες προοπτικές και αναδρομικές μελέτες που δημοσιεύθηκαν την τελευταία διετία, σαφώς υποστηρίζουν ότι στη μεταθεραπευτική περίοδο λειτουργεί μηχανισμός ανοσολογικού ελέγχου της χρόνιας λοιμώξεως με τελική κατάληξη την απώλεια του HBsAg. Αυτός αναπτύσσεται στη διάρκεια της ΝΑ θεραπείας και σχετίζεται με τη μακροχρόνια ιική καταστολή και μείωση των επιπέδων HBsAg.

Πράγματι, οι μετά τη θεραπεία αυξήσεις της ALT έχουν χαρακτηριστικά ανοσολογικά επαγόμενης ηπατοκυτταρικής βλάβης με πρώτη την επανεμφάνιση του HBV DNA στον ορό αύξηση της IP-10 και της ALT και ακολούθως του τίτλου αντι-HBc IgM. Οι δε ιολογικές αποκρίσεις, που διατηρούνται μετά τη διακοπή μακροχρόνιας ΝΑ θεραπείας και ακολουθούνται από απώλεια του HBsAg, είναι συνηθέστατες όταν οι υπό θεραπεία τίτλοι HBsAg μειωθούν σε επίπεδα.

Ανεξάρτητα από το μηχανισμό επαγωγής της καθάρσεως HBsAg μετά τη διακοπή μακροχρόνιας ΝΑ αγωγής, το νέο αυτό παράδειγμα θεραπείας συνιστάται προς το παρόν μόνον από την APASL ακόμα και σε άρρωστους με κίρρωση. Έχουν μάλιστα δημοσιευθεί οδηγίες για ασφαλή διακοπή της θεραπείας, σε πρόσφατη δε ανασκόπηση καταγράφηκε ότι οι διατηρούμενες αποκρίσεις κυμαίνονται μεταξύ του 43% και του 70%.

Θεραπείες συνδυασμού NA με ιντερφερόνη
Χορήγηση IFN-α σε συνδυασμό με ΝΑ (διθεραπεία) έχει χορηγηθεί είτε με συγχορήγηση ή με χορήγηση του ενός μετά τη διακοπή του άλλου φαρμάκου και πιο πρόσφατα ως προσθήκη IFN-α υπό συνεχιζόμενη αγωγή με ΝΑ (add-on), κυρίως σε ασθενείς με HBeAg-αρνητική ΧΗΒ, με ειδικότερο στόχο στους τελευταίους την ανοσιακή κάθαρση του HBsAg είτε κατά τη διάρκεια ή μετά τη διακοπή μακροχρόνιας ΝΑ αγωγής. Τα μέχρι σήμερα αποτελέσματα είναι πολύ ενθαρρυντικά.

Υπάρχουν βέβαια περιπτώσεις ασθενών στούς οπίους παρατηρείται υποτροπή μετά το τέλος της θεραπείας.
Η μεταμόσχευση ήπατος εξετάζεται στις προχωρημένες περιπτώσεις χρόνιας ηπατίτιδας Β με τελικού σταδίου ηπατική ανεπάρκεια

Κατηγορίες: Ήπαρ